別 １関係）（第５条のの１１の３関係２条）２様式第１号のの４２の２の２（第 記
統 任出届）任解（選者理 管 書 括
年 月 日
い き市消防長 殿 わ
届 者 出
住 所
た任（解任）しのをで届け出ます選者。統記のとおり、括理 管 下
記
建 築物その他の工作物
又 は
所 地 在
名 電 ） （ 称 話
用 令 （ 表第１ ）項 途 別
種 □ 別
甲 種 □ 乙 種
収 人員 容
選
任
フリガナ
氏 ・ 年 年月日 月 日生 名 生
住 所
選 年月日 月 日 任 年
資
格 講 習
種 □ 甲 □ 乙 □ 防 講るす関に理管習種 種 災 別
講 機関 習
修 年月日 了
年 月 日
年 月 日
そ □ 令 号 第３条第１項第 の 他
(
)
□令 ４７条第１項第 号 第
(
)
□ 規 号 則第２条第
(
)
□規 第５１条の５第 則 号
(
)
氏 名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名） 名）
氏名 ㊞
防火 防災
統 括 防 火 ・ 防 災 管 理 者
解 任
解 年 年月日 月 日 任
解 理由 任
そ 他必要事項 の
※ 受 経 欄 欄 付 ※ 過
備 日とこるすと４Ａ格規業工本、はさき大の紙用のこ １ 。 考
｢
｣
３ 当とこるけ付をレに印□の該、はていつに欄るあの印□。
４ ※印の欄は、記入しないこと。
防火 防災
２
